IAIMU Pamekasan

Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru

Tahun Akademik 2025/2026

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi

NIK (No. KTP) *

NIK harus 16 digit angka

Tempat Lahir *

Tempat lahir wajib diisi

Tanggal Lahir *

Tanggal lahir wajib diisi

Jenis Kelamin *

Jenis kelamin wajib dipilih

Agama *

Agama wajib dipilih

Alamat Lengkap *

Alamat wajib diisi

No. HP/WA *

Nomor HP wajib diisi

Email

Data Pendidikan

Asal Sekolah/Madrasah *

Asal sekolah wajib diisi

Tahun Lulus *

Tahun lulus wajib diisi

Jurusan

Rata-rata Nilai Rapor

Program Studi Pilihan *

Program studi wajib dipilih

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah *

Nama ayah wajib diisi

Nama Ibu *

Nama ibu wajib diisi

Pekerjaan Orang Tua *

Pekerjaan wajib diisi

No. HP Orang Tua *

Nomor HP orang tua wajib diisi

IAIMU Pamekasan

Bukti Pendaftaran Mahasiswa Baru

Tahun Akademik 2025/2026

No. Pendaftaran:

Dokumen ini dicetak secara otomatis dari sistem PMB IAIMU Pamekasan.